His束近傍のATP感受性心房頻拍と通常型房室結節回帰性頻拍(common AVNRT)を合併し
た洞不全症候群においてPacemaker植え込みを回避できた一症例を経験した。
症例は85歳女性、動悸と全身倦怠感を主訴に当院へ来院。失神発作を疑わせるエピソードがあり、入院中に心電図モニターで約190bpmと130bpmの頻脈と最長8.3秒のPauseを認め、徐脈頻脈症候群疑いにてEPSを施行した。
EPSでは、心房または心室刺激により容易に頻拍が誘発されるため、A-H jump現象などの伝導特性の検討は困難であった。心房刺激で、Long RP’ narrow QRS tachycardiaが誘発され、P波は�U誘導で陰性、�V誘導で二相性であった。心内心電図では最早期興奮部位がHis3-4であり、心室単回刺激による心房のリセット現象は認めず、ATP５mg静注にて頻拍が停止したことから、ATP感受性心房頻拍を疑った。また、心室頻回刺激にて、Short RP’narrow QRS tachycardiaが誘発され、心内心電図での最早期興奮部位はCS proximalでcommon AVNRTが疑われた。
当初、Pacemakerを植え込む方針であったがAblationで根治可能と考え、後日CARTOシステムを使用してAblationを施行した。心房頻拍下における右房のActivation mapでは、His束近傍に最早期興奮を有する心房頻拍であり、最早期興奮部位でのAblation catheterのdistalで、A波に先行したfragment potentialを認めた。
同部位での通電で心房頻拍は停止した。つづいてSlow pathwayを通電し、イソプロテレノール負荷においても、いずれの頻拍も誘発不能となった。